La laparoscopia es una técnica operatoria mínimamente invasiva que permite observar el interior del abdomen y la pélvis.

Permite hacer el diagnóstico y realizar tratamiento en los casos de endometriosis que no han respondido a tratamiento médico o en los que existen ya secuelas o complicaciones por la enfermedad. 

A través de pequeñas incisiones en el ombligo y a ambos lados del abdomen se introduce un lente y los instrumentos de trabajo. La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y a tratarla, habitualmente por esta misma vía.

Surgery

En pacientes jóvenes, cuando el objetivo posterior es alcanzar fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. A la extirpación del o de los quistes endometriósicos ováricos se la denomina Cistectomía o quistectomía.

En pacientes a partir de los 45-50 años la propuesta es la eliminación de ambos ovarios, también llamada ovariectomía u ooforectomía. Del tejido extraído se realiza una biopsia en el curso de la laparoscopia, para asegurar la benignidad de los endometriomas.

La extensión de la endometriosis se evalúa durante la laparoscopia. Se utiliza un sistema de estadificación clínica para describir la extensión de la endometriosis, las adherencias y los quistes endometriosicos en el ovario.

Una puntuación de 1 a 15 indica que la endometriosis es mínima o leve y una puntuación de 16 o más indica una enfermedad moderada o grave. No obstante, el sistema de clasificación no se correlaciona bien con la probabilidad de concebir de una mujer con tratamiento de fertilidad ni con el grado de dolor que experimenta.

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Tu médico puede tratar tu endometriosis durante la laparoscopia.

La endometriosis se puede coagular, vaporizar, quemar o extirpar, y el tejido cicatricial o los quistes ováricos se pueden eliminar.

Durante la laparoscopia, el médico puede determinar si las trompas de Falopio están abiertas al inyectar un medio de contraste a través del cuello uterino hasta el útero. Si las trompas están abiertas, el líquido fluye por los extremos de las trompas de Falopio.

Vías de abordaje

Se debe realizar el diagnóstico de certeza de endometriosis ante la falta de respuesta al tratamiento médico empírico, en pacientes que consulten por infertilidad como único síntoma o asociado a dolor, o ante la presencia de imágenes ecográficas sugestivas de endometriosis.

Este se realiza a través de la laparoscopía diagnóstica, con estadificación, biopsia y confirmación histológica de la presencia de glándulas y estroma endometrial.
Es de buena práctica quirúrgica la documentación del tipo de las lesiones, su extensión y adherencias, en el protocolo quirúrgico; lo ideal es la filmación del procedimiento quirúrgico.

No hay evidencia para justificar la realización de la laparoscopía en algún momento específico del ciclo. Si fuera posible, sería recomendable en fase proliferativa media (después de la menstruación) para evitar confundir un cuerpo amarillo con un quiste endometriósico, o el riesgo de que la paciente esté embarazada al momento del procedimiento.

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La cirugía no debería realizarse hasta después de 3 meses de finalizar algún tratamiento hormonal para evitar un subdiagnóstico.

Si bien todos los sistemas de clasificación de endometriosis son subjetivos y se correlacionan pobremente con la intensidad del dolor y la infertilidad, ésta puede ser de utilidad para el pronóstico y manejo de la fertilidad.

Se debe prever todo lo necesario en el momento de planear una laparoscopía diagnóstica, con la finalidad de aprovechar la oportunidad del diagnóstico para realizar el tratamiento quirúrgico que corresponda durante el procedimiento. Esto implica prever la posible falta de instrumental necesario para una cirugía de mayor complejidad, la capacidad del operador interviniendo o la posibilidad de su asistencia en caso necesario, la falta de tiempo para realizarlo, la preparación adicional (intestinal), etc., con la finalidad de no desaprovechar el procedimiento diagnóstico laparoscópico.

Por todas las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva, la laparoscopía es la mejor vía para la realización de este protocolo diagnóstico/terapéutico, sin embargo, sino no se cuenta con la posibilidad de realizarla (por cuestiones técnicas o económicas) puede también hacerse de manera «tradicional» con una laparotomía (cirugía abierta)

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Los tratamientos por realizar, cualquiera sea la vía de abordaje, incluyen el criterio conservador, la escisión o ablación de las lesiones endometriósicas peritoneales con criterio de citorreducción máxima, la cistectomía o apertura y coagulación de los quistes endometriósicos, la liberación de adherencias y la extirpación de las lesiones profundas.

Indicaciones de la Cirugía

El primer concepto importante para remarcar es que el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para realizar en todas las diferentes localizaciones de la endometriosis y cualquiera sea la manifestación de la enfermedad, ya que es el único capaz de producir una reducción o eliminación de las lesiones endometriósicas (criterio de citorreducción).

La indicación más frecuente de cirugía es el hallazgo de endometriosis en la laparoscopía diagnóstica ante la ausencia de respuesta al tratamiento médico empírico o una franca contraindicación para éste, debiendo evaluar si será conservador o radical. En caso de tratamiento conservador, las lesiones superficiales o profundas, cualquiera sea la estadificación de la endometriosis hallada, deben ser tratadas por escisión o ablación, con criterio de citorreducción máxima, lo que permite una disminución significativa del dolor.

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Otras indicaciones menos frecuentes son los abdómenes agudos ginecológicos sin diagnóstico de certeza; o bien cuando la enfermedad severa compromete órganos vecinos, como vías urinarias o intestino. La endometriosis profunda, definida como la lesión que infiltra más de 5 mm bajo la superficie peritoneal, se caracteriza por la presencia de tejido endometrial, fibrosis e hiperplasia muscular que puede comprometer en orden descendente de frecuencia los ligamentos uterosacros, el recto, colon sigmoides, la vagina, la vejiga y el uréter. Este tipo de endometriosis afecta hasta un 20% de las pacientes con endometriosis, que refieren síntomas muy variados dependiendo del órgano comprometido.

Respecto al uso de terapia farmacológica prequirúrgica, las opiniones son contradictorias. Para algunos autores, la cirugía es más sencilla por la disminución del tamaño de las lesiones, la vascularización y la inflamación, mientras que para otros es más complicada porque el tejido es más friable o se pueden pasar por alto algunas de las lesiones y aumentar el riesgo de recurrencia.

La cirugía puede ser abordada por vía laparoscópica, que es de elección, o a través de una laparotomía (cirugía abierta), y es necesaria la remoción de la totalidad de las lesiones, recordando que pueden ser multifocales. Debe realizarse en caso de que no hayan respondido a otras terapéuticas y en un solo procedimiento, con el fin de evitar más de una cirugía y la paciente debe estar totalmente informada. En las lesiones profundas de más de 10 mm, la escisión de la lesión es más beneficiosa para el alivio del dolor que el tratamiento superficial de ésta.

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En algunos casos en que el dolor es muy intenso, el tratamiento quirúrgico radical con extirpación del útero también se debe considerar, aun conservando uno o ambos ovarios. La presencia de endometriomas (tumores benignos en el ovario como consecuencia de la endometriosis) de más de 4 cm debe tratarse con cirugía usualmente. 

En el tratamiento de la endometriosis infiltrante profunda del recto, se emplean habitualmente dos técnicas quirúrgicas laparoscópicas: una de ellas es la resección colorrectal, removiendo el segmento afectado del colon o la escisión del nódulo endometriósico, sin abrir el recto (Shaving), removiendo el nódulo sólo con la pared rectal de alrededor. Los datos disponibles actuales son series retrospectivas realizadas por cirujanos que habitualmente hacen una sola de las técnicas, por lo que no hay evidencia para sostener el riesgo de recurrencia como argumento válido a favor de la resección colorrectal sobre la nodulectomía. La ventaja de la baja morbilidad de la resección nodular no está necesariamente relacionada con un aumento de la recurrencia del dolor, especialmente en mujeres que se pueden beneficiar con tratamiento médico posterior. En suma, se debe evitar el riesgo de síntomas nuevos y desagradables posoperatorios resultante de la extirpación de todos los focos endometriósicos. La más adecuada evaluación de los resultados del tratamiento de la endometriosis infiltrante rectal debería ser probada con la evolución de la función digestiva posoperatoria. La cuestión es si se puede lograr una mejor calidad de vida con la sola resección del nódulo rectal evitando síntomas posoperatorios de tipo funcional. El tratamiento médico continuo posterior a la cirugía conduce a la reducción de los nódulos, si éstos no fueron extirpados en su totalidad, así como a la prevención de las recurrencias del dolor pelviano, por lo que estas dos terapias deban asociarse.

Manejo de la recurrencia

Es difícil marcar la diferencia entre persistencia o recidiva de la enfermedad. La recurrencia es del orden del 40 al 50% a los 5 años. Esto depende de factores como la evolución de la enfermedad en cada paciente, de su severidad al momento del primer tratamiento, la edad de la mujer, la realización de tratamiento médico posoperatorio, si lo que se considera es la reaparición del dolor o la confirmación ecográfica o quirúrgica, etc.

La reaparición del dolor en pacientes tratadas por endometriosis es predictiva de recurrencia en el 80% de los casos, respecto del 46% de las pacientes sin dolor.

Algunos autores consideran que la endometriosis es una enfermedad crónica y, en caso de mantenerse los factores que dieron origen a su recurrencia, es muy recidivante, por lo que se debe continuar con tratamiento médico luego del tratamiento quirúrgico por un período prolongado de tiempo y según muchos autores, hasta que la paciente desee buscar embarazo. En estos casos se deben utilizar medicamentos que sean eficaces, de buena tolerabilidad y con pocos efectos secundarios, entre los que se cuentan los gestágenos y los anticonceptivos orales (ACO).

Los ACO aplicados en tratamientos continuos parecerían ser más beneficiosos para el tratamiento del dolor que en forma discontinua.

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El danazol, debido a sus efectos secundarios como la virilización y la alteración de los lípidos, no puede utilizarse a largo plazo para evitar las recidivas.
El tratamiento con análogos de GnRH más terapia con estrógenos y progesterona en baja dosis, con seguimiento a 5 y 10 años, mejora el dolor y mantiene la densidad mineral ósea en pacientes que no desean embarazo. Su elevado costo debe ser tenido en cuenta en tratamientos prolongados.

El DIU con levonorgestrel mejora la dismenorrea, el dolor crónico y la disquesia en endometriosis profunda y adenomiomas y es también una opción terapéutica útil.

Recientemente se han utilizado nuevos fármacos que han probado ser muy efectivos para el tratamiento del dolor en la endometriosis y con menores costos y efectos secundarios que los análogos de GnRH, uno de estos fármacos es el dienogest, un medicamento del grupo de las progestinas con actividad antiandrogénica y que es muy útil para el tratamiento de la paciente con dolor antes o después de la laparoscopía y en lo que se busca un embarazo para prevenir la recurrencia de la enfermedad.

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