Se denomina infección urinaria recurrente a aquella que se presenta en más de tres ocasiones en un año o dos episodios en los últimos seis meses y constituyen un problema clínico común especialmente en mujeres sexualmente activas, en embarazadas, en mujeres postmenopáusicas y en pacientes con patología urológica subyacente.

kmkklmlmLa cistitis (infección de la vejiga) recurrente muy a menudo es causada por un tipo de bacterias llamadas Escherichia coli, la causa principal de todas las infecciones urinarias. Alrededor del 25 al 50% de todas las mujeres jóvenes saludables que sufren su primera infección desarrollarán una segunda en un período de 6 meses. Aunque el riesgo de padecer cistitis se incrementa con la edad, la incidencia de las infecciones recurrentes es únicamente del 10-20% para personas mayores de 60 años.

Factores de riesgo relacionados con la paciente

La identificación de los factores de riesgo puede ayudar a determinar con precisión aquellos factores modificables, lo que permitirá aplicar estrategias para la prevención de la enfermedad.

Los factores genéticos también representan un papel en la susceptibilidad a la recurrencia de la Infección de Vías Urinarias (IVU) en las mujeres. Otros factores de riesgo de recurrencia independientes son el antecedente de una primera IVU antes de los 15 años y de IVU en la madre.

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Los uropatógenos precisan de un pH óptimo (nivel de acidez de la vagina) para crecer en los tejidos y mucosas.

El epitelio vaginal se encuentra en condiciones normales colonizado por los lactobacillus acidófilus.

Éstos son productores de ácido láctico e inducen un pH ácido que dificulta la proliferación de patógenos.

Cualquier alteración de este equilibrio por condiciones higiénicas, alimentarias, hormonales, o por tratamientos antibióticos puede provocar su descenso y facilitar la colonización.

También la orina es un excelente medio de cultivo, pero tiene sus propios mecanismos de defensa. Así el pH ácido, la osmolaridad, y la elevada concentración de urea, entre otros, dificultan la infección.
Por otra parte existen anticuerpos en en el tejido vaginal y urotelial fundamentalmente IgA, IgG, que facilitan la aglutinación y disminuyen la adherencia bacteriana. Los niveles de anticuerpos en fluido vaginal son superiores en mujeres colonizadas que en mujeres sanas.

También las células epiteliales tanto del tejido vaginal como del urotelial poseen una capacidad de adherencia individual para las bacterias patógenas. Esta adherencia se establece mediante unos receptores específicos localizados en las células uroteliales y unos filamentos bacterianos de estructura proteica llamadas adhesinas o fimbrias. Estudios realizados con células epiteliales de mujeres con antecedentes de infecciones urinarias de repetición demostraron una mayor adherencia bacteriana de cepas de Escherichia Coli causante de infección que en el grupo de células correspondientes a mujeres resistentes.

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Otro mecanismo de defensa de la paciente es la existencia de una mucina de superficie (proteína producida por las células epiteliales que tiene como función atrapar organismos patógenos), compuesta por glucosaminoglicano que contribuye a dificultar la adhesión bacteriana. La ausencia de adhesión y el frecuente y correcto vaciamiento vesical constituye uno de los más eficaces mecanismos de protección contra la infección.

Como ya se comunicó con anterioridad el comienzo de la actividad sexual marca un incremento en la incidencia de las infecciones urinarias en la mujer. Esto es debido fundamentalmente a factores mecánicos que durante el coito facilitan el ascenso y la progresión de gérmenes de vulva y vagina al interior de la uretra y la vejiga. Determinados anticonceptivos como el uso de dispositivos intrauterinos incrementan la incidencia de infecciones urinarias.

Factores de riesgo relacionados al patógeno

Uno de los factores que mayor virulencia confiere a las bacterias es la adherencia bacteriana. Las bacterias con capacidad de fijarse a la mucosa consiguen anular uno de los mecanismos más importantes de defensa contra la infección, el arrastre por el vaciamiento vesical. Las estructuras bacterianas relacionadas con la fijación de las bacterias a las mucosas son unos filamentos proteicos llamados fimbrias o pili.

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Otra de las características de los microorganismos que aumentan su virulencia es la resistencia bacteriana a los antibióticos. Se conocen tres tipos de resistencia diferentes. La resistencia natural, que es aquella que la bacteria posee de forma espontánea, antes de la utilización del antibiótico. La segunda es la selección de mutantes resistentes. Son bacterias que presentan una resistencia natural, pero que se encuentran en muy pequeña cantidad y no pueden ser detectadas en las pruebas clínicas (antibiograma). Tras el uso del antibiótico, éste elimina las cepas sensibles y selecciona las resistentes. Pero la resistencia que más importancia implica en la clínica, por su mayor frecuencia es la resistencia transferible mediada por plásmidos, donde la información genética de la resistencia se trasmite de bacteria a bacteria mediante plásmidos, consiguiendo las bacterias de esta forma difundir a los genomas de otras bacterias las distintas formas de resistencia.

Existen factores que incrementan la virulencia de las bacterias como la producción de determinadas toxinas con capacidad de alterar el peristaltismo del músculo urotelial, la producción de hemolisinas, o de ureasa, encima con capacidad para desdoblar la urea y elevar el pH urinario facilitando la proliferación bacteriana y la formación de determinados tipos de litiasis.

Factores de riesgo relacionados con el tratamiento

El incumplimiento de las órdenes del tratamiento como el olvidar tomar la pastilla, o la inadecuada duración del tratamiento ofrecen una mayor posibilidad de aparición de resistencias o de persistencia de la infección.

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También la inadecuada elección del antimicrobiano recetado sin haber realizado previamente el antibiograma (prueba microbiológica que se realiza para determinar la sensibilidad o resistencia de una bacteria a un grupo de antibióticos), o el no tener en cuenta otros factores como función renal, absorción y biodisponibilidad (velocidad a la que el fármaco llega al lugar en donde ejercerá su acción) del antibiótico, etc., pueden anular la eficacia de un tratamiento. Las alteraciones del tracto urinario (litiasis, obstrucción, reflujo, pielonefritis, etc.), por supuesto condicionan la infección y facilitan la recaida. Por ello en todos los pacientes con cuadros de repetición se debe descartar la presencia de estas complicaciones asociadas.

¿Cómo se puede prevenir?

Las medidas generales para la prevención de la recurrencia incluyen:

  • Limitar el uso de espermicidas y el uso de tampón vaginal.
  • Aumentar la ingesta de líquidos.
  • Practicar la micción post-coital temprana.

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En la prevención de la recurrencia se han planteado las siguientes terapéuticas:

  • Profilaxis antimicrobiana (continua a dosis baja o post-coital): Es la piedra angular de la prevención de la recurrencia y está avalada por numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones. Disminuye la recurrencia en 95%.
  • Terapia de reemplazo estrogénico en la mujer postmenopáusica: los estrógenos aumentan la producción vaginal de glucógeno, lo que favorece la colonización vaginal de lactobacilos,  los lactobacilos metabolizan la glucosa y producen ácido láctico, el cual disminuye el pH vaginal y hace disminuir los uropatógenos locales.
  • Uso de «vacunas»: otra alternativa para prevenir la ITU-R en la mujer es el uso de vacunas, especialmente si se tiene en cuenta que el uso de antibacterianos está limitado por los efectos adversos que presentan y por el desarrollo de cepas bacterianas resistentes. Las experiencias recientes reportadas se centran en dos diferentes vacunas, una administrada por vía vaginal y la otra por vía oral.

    1) Vacuna vía vaginal:
    Es una vacuna en forma de supositorio que contiene 10 cepas uropatógenas (seis cepas de E. coli y una cepa de cada una de las siguientes especies: Proteus mirabilis, Proteus morganii, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae). El esquema que hasta el momento se ha establecido es: una vacuna semanal por tres semanas asociado a refuerzo mensual por tres meses (seis dosis).

    2) Vacuna vía oral:
    Es una vacuna que contiene extractos proteínicos de 18 cepas uropatógenas de Escherichia coli. El esquema que se ha establecido hasta el momento es: una cápsula vía oral diaria durante 90 días, con refuerzo los primeros 10 días de los meses 7, 8 y 9, y con un seguimiento de 12 meses.
  • Ingesta de arándano rojo (cranberry):  Estudios  in vitro han demostrado la actividad inhibitoria de la adherencia bacteriana del jugo de arándano rojo a través de dos compuestos: la fructosa  y la pro-antocianidina.
  • Aplicación vaginal de Lactobacillus: Los lactobacilos juegan un rol importante en la prevención de la colonización vaginal por uro-patógenos.

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