¿Por qué seguimos hablando sobre ella? ¿Porqué los doctores siguen realizándola y cuales son las ventajas y desventajas de hacerla? ¿Cómo puede una mujer reducir el riesgo de necesitarla?

La Episiotomía consiste en realizar un corte quirúrgico para ampliar el canal vaginal durante el momento del parto.

¿Qué es una Episiotomía?

Este procedimiento, inventado por ahí del año 1800 se fue haciendo cada vez mas «popular» hasta llegar al punto en el que a inicios de 1930 era una práctica rutinaria en todas las pacientes al momento del nacimiento de sus bebes. Se creía que debido a que la mayoría de las mamas «primerizas» se «desgarraban», era mejor realizar una Episiotomía (un corte quirúrgico intencionado) que sería más fácil de corregir y evitaría lesiones mayores al piso de la pelvis en las mujeres.

Existen varios «tipos» de Episiotomías, la número 4 es la MEDIO LATERAL y es la única indicada en los casos necesarios. La número 1 (conocida como EPISIOTOMÍA MEDIA) esta literalmente prohibída

¿Y cuál es el problema con las episotomías?

A mediados de los 80´s los médicos comenzaron a darse cuenta que la evidencia científica no mostraba que la episotomía pudiera mejorar los resultados maternos y fetales y que incluso, existía un número importante de efectos secundarios y complicaciones generados por la práctica rutinaria de este procedimiento. De hecho, se encontró que las mujeres sometidas a episiotomía tenían un MAYOR RIESGO de sufrir mayores lesiones durante el parto y complicaciones relacionadas con el daño a las estructuras alrededor del recto, lo que causaba dolor al momento de reiniciar su vida sexual e incluso, la incapacidad para contener las evacuaciones (incontinencia fecal). Por ello desde el año 2006, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de Estados Unidos (ACOG) se pronuncio al respecto y puntualizó que la episiotomía no debería realizarse de manera rutinaria en todas las pacientes y solo practicarse en muy pocas circunstancias.

¿Qué nos dice la evidencia científica con respecto a los potenciales riesgos al necesitar una Episiotomía?

Los riesgos al realizar una Episiotomía son:

  • Mayor sangrado
  • Mayor inflamación, edema y dolor
  • Mayor tiempo necesario para la recuperación
  • Riesgo de incontinencia
  • Riesgo de infección
  • Dolor al momento de tener relaciones (disfunción sexual)
En una Episiotomía media (como en este caso), el riesgo de lesiones perineales aumenta considerablemente. En una lesión de CUATRO GRADO deberá repararse de manera independiente TODAS las siguientes capas: 1) Mucosa rectal, 2) Esfínter anal interno, 3) Esfínter anal externo, 4) Músculo transverso del periné, 5) Músculo pubococcigeo, 6) Músculo bulbocavernoso, 7) Tejido celular subcutaneo, y 8) Epitelio vaginal.

Haciendo un pequeño resumen de lo que hemos aprendido hasta ahora diremos que la Episotomía no solamente no previene las lesiones del canal de parto, sino que además, aumenta considerablemente el riesgo de que la mujer sufra en un futuro de problemas de incontinencia fecal, incontinencia urinaria, dolor al momento de tener relaciones sexuales o incluso un mayor riesgo de desarrollar prolapso genital (problemas de «caída» de vejiga, matriz (útero) o recto).

¿Qué tan comunes son las Episiotomías hoy en día?

Se estima que deberían de realizarse en menos del 10% de todos los nacimientos, sin embargo, desafortunadamente aún se realizan en cerca del 50% de todos los partos, sobre todo en las Instituciones Públicas de Salud y suelen ser realizadas por médicos con poca experiencia para poder repararlas de manera correcta.

La Episiotomía es actualmente un procedimiento quirúrgico que debe realizarse en el mínimo porcentaje de los casos, bajo indicaciones precisas y sobre todo, reparada de manera correcta. Lo cual desafortunadamente no ocurre en la gran mayoría de los casos.

Permíteme ser claro: no esta «prohibido» hacer episotomías, de hecho, cuando está médicamente indicada, como en los casos en donde existe una sospecha de afectación en la oxigenación del bebe y un tiempo mayor del momento expulsivo (se conoce así al momento cuando la madre tiene 10 cm de dilatación y aún no ha nacido su bebe) deberá realizarse si es necesario, pero deberá practicarse una EPISOTOMÍA MEDIO LATERAL, que es un tipo de corte en donde el eje o ángulo de corte se realiza con al menos 60 grados de diferencia hacia alguno de los lados desde la horquilla vaginal inferior y no hacia la parte posterior (como antes, que era la llamada EPISOTOMÍA MEDIA y que ahora ya no debe realizarse).

Tipos de Episiotomías. De izquierda a derecha: Media, Medio lateral derecha (la más usual) y Medio lateral izquierda (usualmente cuando el médico es zurdo)

¿Bajo qué circunstancias está indicada correctamente una Episiotomía?

Una Episotomía esta justificada por las siguientes razones:

  • Durante ese momento del parto, la madre o el bebé se encuentran en riesgo inminentemente grave de complicaciones y la única opción es acelerar el nacimiento
  • La cabeza fetal no puede nacer por la obstrucción de los tejidos maternos a nivel del periné
  • La madre se encuentra exhausta y no puede pujar más y/o se requiere la aplicación de fórceps para el nacimiento del bebe
  • La madre tiene el antecedente de una cirugía previa en la zona perineal (antecedente de hemorroidectomía, corrección de fístulas o fisuras anales)

En los casos en los que se requiere ¿Cómo se hace una Episiotomía?

  • Para iniciar usualmente se inyecta un anestésico local (si la paciente tiene bloqueo peridural este primer paso no será necesario)
  • Se realiza un corte lateralizado (hacia alguno de los lados, usualmente hacia el lado derecho de la paciente) iniciando en el ángulo inferior de la vagina de 2 a 4 cm para aumentar el diámetro de salida de la vagina
  • Después del nacimiento del bebe y posterior a la extracción de la placenta, se sutura este corte utilizando suturas auto-absorbibles con una técnica especial
  • Después de todo esto, se recomienda utilizar compresas frías/hielo aplicadas localmente sobre esta zona para limitar la inflamación
Episiotomía medio lateral derecha

El médico ha considerado necesario realizar una Episiotomía ¿Que cuidados deben de tenerse para que sea mayor el beneficio que los riesgos?

Si el médico considera necesario realizarla, deberá tener en cuenta los siguientes 6 aspectos para hacerla de manera correcta:

  1. Momento correcto para realizarla: Justo al momento de la mayor distensión del periné.
  2. Evaluación completa del tipo de lesión encontrada: Actualmente la clasificación del tipo de lesión contempla «4 grados» según la profundidad de la lesión y las estructuras involucradas; el PRIMER GRADO contempla aquellas que afectan la piel o el tejido celular subcutaneo de la vagina o del periné sin afectación de los músculos, la de SEGUNDO GRADO involucra fascia y músculos (como el transverso perineal superficial y profundo y el pubococcigeo y bulvocavernoso) conservándose intacto los músculos del esfínter anal, la de TERCER GRADO incluye las estructuras del esfínter anal (3a: menos del 50% del esfínter anal externo (EAE), 3b: mas del 50% del EAE y 3c: lesión del esfínter anal interno (EAI), y la de CUARTO GRADO cuando existe lesión de mucosa rectal.
  3. Materiales adecuados para repararla: Deberá repararse con suturas absorbibles como poliglactina 910 (vicryl) o ácido poliglicólico. Deberá evitarse suturas como el crómico (sutura obtenida de la purificación de una porción del intestino de las vacas) sobre todo porque ese es un factor asociado a mayor dolor.
  4. Técnica correcta para corregirla: El médico deberá reparar cada una de las capas involucradas de manera individual y con materiales diferentes para cada una de ellas. El dejar sin reparar alguna de las capas de tejido es una causa frecuente de complicaciones.
  5. Cuidados adecuados durante y después de realizarla: Antes de iniciar la reparación y después de valorar perfectamente todas las estructuras involucradas deberá realizarse un lavado gentil pero eficiente con algún antiséptico especial como el clorexidine y se sugiere utilizar un antibiótico profiláctico sobre todo en reparaciones de tercero y cuarto grado. Todas las pacientes deberán recibir un ablandador de heces fecales y si es necesario un laxante durante las primeras semanas para evitar el estreñimiento.
  6. Seguimiento y evaluación correcta de la paciente en el futuro: La parte más importante de esta última etapa es la adecuada consejería para la paciente. Muchas tienen miedo del «retiro de las suturas» (sin saber que se trata de suturas que se reabsorberán sin tener que retirarse manualmente. Otro miedo común en la paciente es el temor de que la herida «se abra» al momento de evacuar o de tener dolor al momento de tener relaciones sexuales. Nada de esto debería de pasar en circunstancias normales. Para las primeras 24 horas se recomienda usar compresas frías/hielo y después compresas calientes que pueden mitigar la molestia pero pueden utilizarse intercaladamente según lo prefiera la paciente. Es normal que los primeros días existan cierta incomodidad en el periné que amerita utilizar algunos anestésicos en gel aplicados directamente sobre esa zona.

Cuando estos 6 pasos no se realizan de manera correcta o se realizan de manera incompleta, la paciente puede tener complicaciones de manera inmediata o a mediano y largo plazo.

La Episiotomía se ha complicado, ¿Cómo puedo reconocerlo?

Las complicaciones inmediatas suelen ser muy evidentes: sangrado mayor al habitual, fiebre, dolor que va en aumento progresivo, incapacidad para poder contener las evacuaciones o manchado fecal en la ropa interior o una incapacidad para contener las evacuaciones. Cuando esto ocurre, la paciente deberá acudir inmediatamente a una valoración idealmente por un subespecialista en Urología Ginecológica para evaluar la situación y corregir el problema de la mejor manera posible.

Sin embargo, muchas pacientes pueden tener manifestaciones que suelen confundirse con cosas «normales» y no acuden a tiempo con el médico.

¿Cuáles son los signos o síntomas que ameritan que una paciente acuda a revisión después de haber tenido una Episiotomía?

Las complicaciones pueden dividirse en complicaciones inmediatas o agudas y en complicaciones tardías.

Las complicaciones agudas (inmediatas) son:

  • Dolor intenso en la zona del periné que no se calman con analgésicos y que no disminuye con el transcurso de los días
  • Fiebre (temperatura de 38 grado o más)
  • Descarga o flujo vaginal que huele mal
  • Presencia de material fecal que sale por vagina
  • Incapacidad para contener las evacuaciones a voluntad.

Las complicaciones tardías son:

  • Incapacidad para re iniciar actividad sexual
  • Dolor persistente al momento de la relación sexuales
  • Infecciones urinarias de repetición
  • Infecciones vaginales de repetición
  • Notar manchado fecal en la ropa interior
  • Incontinencia urinaria
  • Urgencia fecal (tener que correr al baño en el mismo momento que inicia el deseo de defecar)
  • Incontinencia fecal (no poder contener los gases lo las evacuaciones)

¿Qué puede hacer una futura mama para disminuir la posibilidad de necesitar una Episotomía?

Las siguientes medidas han mostrado su beneficio en disminuir los desgarros vaginales y la necesidad de realizar episiotomías:

  • Tener una posición favorable para el parto. Ciertas posiciones favorecen la relajación de las estructuras del periné y facilitan el parto.
  • Una adecuada hidratación de la piel (tomar muchos líquidos y utilizar humectantes para tu piel durante toooooodo el embarazo)
  • Hacer ejercicios de piso pélvico (las famosas contracciones de Kegel). Ayudan a pujar mejor cuando llegue el momento y a rehabilitar las estructuras posteriormente
  • Aprender a pujar correctamente. Un pujo correcto es aquel en donde la fuerza se concentra en la pelvis y no en el cuello o la cara. Un pujo correcto es largo y sostenido, aprovechando toda la contracción espontánea del útero. Tu médico te acompañará en ese momento y te explicará como hacerlo ¡debes hacerle caso!
  • Masaje perineal. Empezando por ahí de la semana 34 pueden empezar a realizar masaje perineal (utilizando tus dos dedos pulgares de manera gentil con movimientos hacia abajo y hacia afuera.
  • Compresas húmedo calientes durante el trabajo de parto. Se ha visto que pudiera existir cierto beneficio el utilizar este tipo de medidas locales en el periné para favorecer la relajación de los músculos de esta zona.
  • Técnica adecuada de soporte perineal. El médico deberá realizar una maniobra denominada «Hands On» que significa apoyar de manera muy específica sus manos sobre el periné y controlar la salida de la cabeza al momento del nacimiento. Si te interesa ver como se realiza esta maniobra PUEDES VER UN VIDEO AQUI
  • Cuidado en el nacimiento del hombro del bebé. Recientemente se ha probado que una de las causas más comunes de lesiones del canal de parto se deben no solamente a causa de la cabeza fetal (como se ha creído hasta ahora) sino que se deben a la lesión de los tejidos maternos por una salida «brusca» de los hombros del bebé. Para evitarlo, el obstetra deberá poner especial atención a esta última parte del nacimiento.
El masaje perineal deberá realizarse diariamente por periodos de 10 minutos, siempre con supervisión e indicaciones precisas por parte del médico tratante.

Si tienes alguna duda especial no dudes en escribirnos a info@mujerbien.com o a través de la zona de contacto AQUI

¡Esperamos que esta información sea útil para ti!

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